VERİ SAHİBİ BAŞVURU FORMU
6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), KVK Kanunu’nun 11. Maddesi ile, kişisel verilerin işlenmesine ilişkin çeşitli taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır. KVK Kanunu uyarınca veri sorumlusu olan Şirketimize, söz konusu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.
Tarafımıza aşağıdaki kanallar vasıtasıyla yazılı olarak ileteceğiniz başvurularınız, KVK Kanunu’nun 13. Maddesi uyarınca, talebinizin Şirketimize ulaştığı tarihten itibaren en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandırılacaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir.
BAŞVURU SAHİBİ’NİN İLETİŞİM BİLGİLERİ
Tarafınızca bu form kapsamında iletilmesi gereken kişisel verileriniz, başvurunuzun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla alınmakta ve başka amaçlarla veri işlemeye konu olmamaktadır.
Adı- Soyadı		
Tc. Kimlik Numarası		
Cep Telefonu		
İkametgah Adresi		
İş Adres 		
E-posta adresi		

LÜTFEN ŞİRKETİMİZ İLE ARANIZDAKİ İLİŞKİYİ BELİRTİNİZ.
Çalışan		
Çalışan Adayı		
Müşteri		
Ziyaretçi		
İş Ortağı		
Diğer (Belirtiniz)		

Şirketimizle ilişkiniz hala devam ediyor mu?		

BAŞVURU SAHİBİ’NİN TALEBİ:
Veri sahibinin hakları aşağıda sıralanmış olup, lütfen talebinize uygun olan kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz. 
Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme		
Kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme		
Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme		
Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme		
Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
•	Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz, düzeltilmesini istediğiniz kişisel verilerinizin içeriği.
Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler		
KVK Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin “silinmesini” ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
•	Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizin içeriği
•	Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler		
KVK Kanunu ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin “yok edilmesini” isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme
Talep halinde aşağıda yer alan bilgi ve belgeler Şirketimize iletilmelidir:
•	Eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz düzeltilmesini istediğiniz kişisel verinizin içeriği
•	Kişisel verilerinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeler		
İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme		
Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme		

TALEBE İLİŞKİN AÇIKLAMA
(Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz. )

BAŞVURU KANALLARI:
Şirketimize yazılı olarak yapılacak başvurular, aşağıdaki başvuru adreslerine, işbu formun eksiksiz doldurulması ve imzalı olarak aşağıdaki yöntemlerden herhangi biri ile tarafımıza iletilmesi suretiyle yapılabilir.

Başvuru Usulü	Başvuru Adresi	Yöntem	Açıklama	
Fiziki Başvuru	MinareliçavuşOSB Mahallesi Ceviz Cadde No:23 Nilüfer BURSA	Adrese gelerek 	Kimliğinizi tespit edici belge ile gelinmelidir. 	
	MinareliçavuşOSB Mahallesi Ceviz Cadde No:23 Nilüfer BURSA	Noter kanalıyla	Noter kanalıyla tebligat göndererek yapabilir. 	
	MinareliçavuşOSB Mahallesi Ceviz Cadde No:23 Nilüfer BURSA 	İadeli Taahhütlü Mektup	Kimliğinizi tespit edici belgeler eklenmelidir ve tebligat zarfında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.	
Online Başvuru	info@bls.com.tr	Güvenli elektronik imza ya da mobil imzayla e-posta yolu 	Başvuru Sahibi tarafından, Güvenli Elektronik İmza ya da Mobil İmza ile imzalanması ve E-posta’nın konu kısmında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.	
	blsbirlesiklastik@hs03.kep.tr	Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yolu	KEP başvurusunun konu kısmında “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” ibaresi yer almalıdır.	

LÜTFEN BAŞVURUNUZA VERECEĞİMİZ YANITIN TARAFINIZA BİLDİRİLME YÖNTEMİNİ SEÇİNİZ. 
Adresime gönderilmesini istiyorum		
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum		
Elden teslim almak istiyorum.		

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve bilgi (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir. Şirketimiz ayrıca, Başvuru Sahibi’nin başvurusunun talebe uygun biçimde sonuçlandırılmasını sağlamak amacıyla, Başvuru Sahibi’ne başvurusu ile ilgili soru yöneltebilir.
Başvuru Sahibi Adı-Soyadı		
Başvuru Tarihi		
İmza		
Bir başkası adına başvuru yapıyor iseniz, başvuru yapmaya yetkili olduğunuzu gösterir, yetkili makam tarafından düzenlenmiş/onaylanmış belgeleri (veli/vasi olduğunuzu gösterir belge, özel yetki içeren vekaletname vb.) başvuru formu ile birlikte iletmeniz gerekmektedir. Aynı şekilde, şirketimizin başvuruya yanıtının başkası adına elden teslim alınabilmesi için, söz konusu belgelerin sunulması gerekmektedir.